La révision de la législation sur la Procréation Médicalement Assistée (PMA) a été votée à la fin de l'année 2008 et sera effective à partir du 1er octobre 2009. Elle établit plusieurs réformes, notamment concernant les tests effectués sur l'embryon créé par Fécondation in vitro (FIV) et le Diagnostic Préimplantatoire (DPI) [1]. Il est du ressort de la Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA, équivalent de l'Agence de la biomédecine en France) de mettre en oeuvre ces réformes.
Pour ce faire, la HFEA organise plusieurs conférences à travers le territoire afin d'entendre les préoccupations, les vues et opinions des parties prenantes : les centres et cliniques habilités à offrir ces procédures aux couples qui en font la demande, les familles, les diverses communautés du public, etc. La conférence du 26 janvier 2009 s'est concentrée sur le DPI et a cherché à promouvoir une discussion et un débat sur les propositions de changements faites par la HFEA sur les points suivants : - les conseils donnés aux cliniques habilitées dans le 8ème Code de bonnes Pratiques, concernant la prise de décision d'offrir, ou non, le DPI selon les circonstances familiales, et la sélection des donneurs et des embryons dans des situations qui impliquent des handicaps sérieux et pathologies graves ; - la procédure d'autorisation du DPI ;
Par ailleurs, deux changements importants seront mis en oeuvre, l'un concernant la manière de fournir l'information à toutes les audiences qui la recherchent, et l'autre concernant la manière dont les centres sont réglementés. Les changements souhaités par la HFEA veulent aider et encourager ces centres à pouvoir répondre aux exigences et spécificités réglementaires plus facilement, à réduire la complexité des procédures et permettre une plus grande cohérence du processus d'inspection.
La HFEA a ainsi lancé quatre consultations distinctes concernant le Code de bonnes Pratiques, les formulaires de consentement informé, les informations offertes sur son site Internet et le DPI. En matière de calendrier, l'ensemble des consultations se termine le 18 février 2009, la HFEA analysant les premiers résultats et les présentant de manière publique dans le mois qui suit. Les décisions finales seront arrêtées à la mi-mai 2009 (et au début du mois de juillet 2009 pour les formulaires de consentement informé et le Code de bonnes Pratiques). D'autre part, le Ministère de la santé a également lancé plusieurs consultations concernant le stockage des gamètes et des embryons, l'ouverture des registres contenant les informations sur les familles aux chercheurs, et les autorisations et les procédures d'appels lorsque les demandes sont refusées. La date limite est fixée pour l'ensemble de ces consultations au 30 mars 2009.
La HFEA a insisté sur le fait que les changements apportés à son Code de bonnes Pratiques ne tentaient en rien à resserrer la réglementation encadrant le DPI sous cette nouvelle législation. Elle souhaite au contraire rendre les demandes de recours au DPI plus faciles et plus transparentes, et installer une routine plus simple à gérer dans le processus de prise de décision, pour en accroître l'efficacité et libérer du temps de réflexion pour les nouvelles demandes.
1. Loi HFE Act2008 : alinéa sur la parenté (2ème partie)
Seule cette partie de la loi, qui concerne le recours à des donneurs de gamètes et d'embryons, sera effective au 6 avril 2009, et se traduira par des changements au sein des cliniques : celles-ci devront notamment être capables d'offrir une aide psychologique ciblée, de fournir une information complète, d'obtenir le consentement à la parenté avant que la procédure de transfert de gamète ou d'embryon ait lieu, et d'informer les patients ou les partenaires de ceux-ci si le consentement de parenté est annulé.
Les modifications apportées par la loi touchent les couples hétérosexuels non mariés ainsi que les couples homosexuels de femmes, comme l'indique le tableau ci-dessus.
2. Autorisation du Diagnostic Préimplantatoire
La législation de 1990 ne faisait pas référence au DPI et la HFEA, en sa qualité de haute autorité en la matière, avait publié une liste de conseils à suivre en 1999 pour aider les cliniques habilitées à mener à bien ces procédures. La grande majorité de ces conseils émanaient de l'information recueillie dans les cliniques elles-mêmes au cours des procédures d'inspection.
Aujourd'hui, le DPI est autorisé pour plus de 100 maladies et anomalies génétiques. En 2006, 46 enfants étaient nés à la suite de ces procédures, sur près de 13.000 naissances par PMA. Il est intéressant de noter que la HFEA n'a jamais refusé une demande de recours au DPI pour une nouvelle maladie ou anomalie génétique : elle estime que cela est principalement dû à la réglementation stricte qui encadre le recours au DPI, qui pousse les familles comme les cliniques à réfléchir par deux fois avant d'entamer un recours.
2.1 Conditions d'autorisation
Au Royaume-Uni, la décision, ou non, d'autoriser un recours à un DPI est actuellement prise par les cliniques habilitées à conduire cette procédure. La décision repose sur les conseils donnés par la HFEA dans son Code de bonnes Pratiques, et sur les critères énoncés dans le tableau ci-dessous. L'habilitation de ces cliniques est accordée par la HFEA, et chaque procédure de DPI nécessite une autorisation spécifique.
Un certain nombre de critères doivent être remplis pour que les cliniques acceptent d'effectuer une procédure. Outre l'assurance qu'il existe un risque significatif que le génome de l'embryon comporte une anomalie génétique sérieuse, les cliniques doivent également prendre en compte d'autres critères qui sont : l'opinion des individus demandant la procédure ; le dossier médical contenant l'historique de procréation ; le degré de souffrance associé à la maladie ; la disponibilité d'une transplantation efficace à l'heure actuelle ou dans l'avenir ; la vitesse de dégénérescence ou de progression de la maladie associée à l'anomalie génétique ; l'ampleur de la déficience intellectuelle ; l'étendue du soutien social ; les circonstances familiales.
Lorsque tous ces critères sont remplis, les cliniques peuvent faire une demande à la HFEA d'autorisation de procéder à ces tests pour cette anomalie génétique spécifique. C'est le License Committee, composé de Membres de la HFEA, qui prend la décision. Si en revanche, la demande pour un test donné a déjà été accordée (donc pour une anomalie génétique donnée) à une autre clinique et qu'une deuxième clinique, habilitée à effectuer des DPI, souhaite avoir recours à ce test-là, la demande est traitée par l'Executive Committee afin d'accélérer le processus. L'exception à cette règle est représentée par les demandes de DPI concernant : - l'analyse de compatibilité du système HLA (Tissue typing) visant à trouver un embryon compatible pour sauver un frère ou une soeur aînée gravement malade ("bébé médicament" ou "enfant aux deux espoirs") ; - l'étude du génome d'embryon à la recherche d'une susceptibilité accrue à des maladies qui peuvent se développer plus tardivement au cours de la vie, par exemple les tests pour le gène BRCA1, augmentant de façon significative le risque de développer un cancer du sein de manière précoce. Un premier bébé est ainsi né au Royaume-Uni en janvier 2009 à la suite d'un tel test. Enfin, la sélection du sexe de l'enfant pour des raisons non-médicales est interdite.
2.2 Inspections : les données recueillies par la HFEA
La HFEA collecte et consigne les informations pertinentes concernant le praticien qui effectue la biopsie de l'embryon avant que la procédure ait démarré, ainsi qu'un certain nombre d'informations sur les procédures effectuées dans les cliniques : le nombre de biopsies effectuées au cours d'une période de 12 mois ; une description mensuelle de chaque cycle de DPI ou screening génétique pré-implantatoire, incluant les indications, les tests utilisés et les embryons transférés ; les résultats de grossesses et ceux des suivis prénataux.
Enfin, la HFEA s'assure qu'il existe une équipe multidisciplinaire au sein de la clinique, que cette dernière offre un accès facilité à l'information et à l'aide psychologique ciblée (à la fois pour les FIV et les DPI, mais aussi eu égard à la maladie pour laquelle un couple a recours à cette procédure, ses traitements, etc.), et que les procédures de formulaires de consentement informé sont bien en place.
2.3 Nouvelles considérations émanant de la législation de 2008
Le texte de loi, eu égard à l'évaluation de l'embryon, indique qu' "il [doit exister] un risque significatif qu'une personne ayant une anomalie développe un handicap mental ou physique sérieux, une maladie ou autre condition sérieuse", mais la définition du terme "sérieux" est laissée aux soins de la HFEA.
L'autorité estime qu'à l'avenir, le nombre de maladies et conditions qui pourront être diagnostiquées (scientifiquement) va s'accroître de manière exponentielle car les connaissances scientifiques et technologiques ne cessent de s'améliorer. Par conséquent, il est probable que les techniques de DPI ne soient plus spécifiques à une maladie ou condition données. La HFEA souhaite donc que les demandes et autorisations deviennent plus objectives, moins personnelles ou moins rattachées à l'historique et à la situation d'une famille donnée. Plusieurs domaines présentent des difficultés toutefois : lorsque la pénétrance de la maladie est réduite (par exemple pour des cancers familiaux) ; lorsqu'il existe un champ d'expression large (par exemple la neurofibromatose qui touche près d'une personne sur 30.000), lorsque tous les embryons sont porteurs de la mutation (ou que les embryons non atteints ne sont pas d'assez bonne qualité pour être replacés) ; enfin lorsque la sélection des embryons repose sur un facteur de risque plutôt que sur une mutation jouant un rôle de cause à effet.
Pour répondre à ces changements présagés, la HFEA envisage que l'Executive Committee puisse accorder une autorisation de biopsies d'embryons non plus pour une anomalie génétique donnée mais pour un "groupe" d'anomalies qui auraient été préalablement été approuvées (par exemple l'ensemble des démences préséniles). Cette approche permettrait au License Committee de se concentrer exclusivement sur les nouvelles maladies, ou les anomalies génétiques nécessitant une attention au cas par cas.
Le portfolio de critères potentiels sur lequel repose la prise de décision comprend : - dans un premier temps, la preuve du degré de souffrance, la vitesse de dégénérescence, l'ampleur de la déficience intellectuelle et la disponibilité des traitements ; - dans un deuxième temps, la description de la maladie d'après la banque de donnée OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) ou un article scientifique récent, la preuve qu'il existe un groupe de soutien ou un organisme représentant les patients touchés par la maladie en question (par exemple Genetic Interest Group).
3. Le Diagnostic Préimplantatoire vu par les patients
Les raisons pour lesquelles les couples ont recours au DPI sont nombreuses, qu'il s'agisse d'avoir un enfant en bonne santé, d'éviter de voir un autre enfant mourir, d'éviter les risques de grossesse aneuploïde, ou encore de concevoir un "bébé médicament" (enfant des deux espoirs).
3.1 Questions initiales
Lorsqu'un couple commence à penser au recours au DPI pour l'une des raisons citées ci-dessus, il arrive généralement avec de nombreuses questions : est-ce que les DPI peut nous aider dans notre projet parental ; où est-il offert ; quelles sont les listes d'attentes, les chances de succès (un embryon sur trois ayant subi une biopsie est replacé et conduit à une grossesse à terme et une naissance) ; quelle expérience ont les centres (il n'existe pas de banque de données contenant ces informations, et chaque centre doit être interviewé) ?
Or l'expérience montre que la recherche d'information est difficilement accessible, pour des raisons allant de l'absence pure et simple du cas particulier recherché par les intéressés à un manque d'éléments comparateurs entre les différentes cliniques. Cette difficulté est illustrée par la proportion de couples qui abandonnent l'idée dès la première discussion avec le personnel des cliniques (environ 50%).
3.2 Questions sur la procédure
Pour les 50% restants, les questions continuent d'abonder : quels sont les coûts d'un DPI ; qui va payer ; combien de cycles sont pris en charge ; quels sont les risques et les effets secondaires ; que deviennent les embryons surnuméraires ?
Il faut compter entre 4 et 14 mois d'attente pour obtenir une réponse à une demande de financement au PCT local (Primary Care Trust, autorité locale gérant les services de soins primaires d'une zone géographique localisée), sans oublier que cette demande n'est faite qu'après accord de la procédure de DPI par la clinique habilitée. Notons, sans surprise, que les chances de financements sont d'autant plus grandes que la mère est jeune (moins de 36 ans) et qu'il n'existe pas d'enfant sain dans la famille demandeuse. Malgré le peu de recul existant depuis les premiers DPI effectués au Royaume-Uni, aucune donnée ne permet de discriminer un enfant né à la suite d'un DPI d'un enfant né naturellement.
D'autres interrogations et difficultés surviennent dans les contextes familiaux qui posent le problème du bien-être de l'enfant à venir et par conséquent entrent dans la prise de décision d'accorder ou non la procédure à une famille donnée : l'un ou les deux parents ont une maladie dégénérative telle que Huntington ; les maladies dont les symptômes n'apparaissent qu'à l'âge adulte ; le nombre de cycles offerts quand, cycle après cycle, aucun embryon ne peut être replacé ; le nombre d'embryons à replacer ; le diagnostic prénatal de confirmation, etc.
4. Le Diagnostique Préimplantatoire vu par les communautés handicapées
Une clause du HFE Act2008 déclare : "les personnes ou embryons connus pour être porteurs d'une anomalie sur un gène, un chromosome ou une mitochondrie pouvant conduire à un risque significatif que cette personne développe un handicap physique ou mental sérieux, une maladie sérieuse ou toute autre condition médicale sérieuse ne doivent pas être préférés à ceux qui ne sont pas reconnus pour être porteurs de cette anomalie".
Lors des débats au Parlement, cette clause a été reprise par les médias pour relater les souhaits d'un couple atteint de surdité d'avoir un enfant également sourd. En effet, un type particulier de surdité est causé par une mutation dominante et répertoriée dans la liste de la HFEA des maladies ou conditions sérieuses autorisant le recours potentiel au DPI. A noter cependant qu'il est strictement interdit au Royaume-Uni de sélectionner un embryon pour des critères "positifs". La communauté des sourds et mal-entendants estime que la surdité n'est pas un handicap mais une caractéristique : ils représentent une communauté qui a simplement un langage différent pour communiquer. Ils disputent donc le fait que la surdité soit affichée comme un handicap "sérieux" qui justifierait des mesures légales qui vont à l'encontre des coûts éthiques, sociaux et émotionnels. En revanche, ils estiment que puisque la technologie existe, elle devrait pouvoir être utilisée pour sélectionner des traits et caractéristiques positifs.
Le contre-argument à l'opinion de cette communauté provient de personnes entendantes, qui considèrent le "bien-être" de l'enfant, sa qualité de vie et le droit au meilleur avenir possible selon leurs propres critères. A cela, la communauté des sourds et mal-entendants répond qu'il n'existe pas de relation causale directe et systématique entre handicap, déficience et bien-être, ou entre présence d'une anomalie génétique et une déficience. Elle juge par ailleurs que vu le petit nombre de personnes impliquées, la réponse légale est disproportionnée et porte une atteinte morale aux personnes atteintes de surdité faisant passer un message selon lequel il n'est pas souhaitable d'avoir un enfant sourd.
5. La HFEA est à l'écoute : changements proposés, points contentieux, etc.
5.1 "Sévérité": comment, et doit-on, définir ce terme dans le contexte de la loi HFE Act2008 ?
Comment décider quelles anomalies génétiques/maladies sont "sévères"? Selon les termes de la loi, c'est à la HFEA de déterminer la "sévérité" d'une condition, et non aux cliniques et centres effectuant les procédures. La controverse majeure émanant du terme "sévérité" provient de la différence significative de ce terme selon qu'il est utilisé dans un cadre personnel, communautaire ou sociétal. Ces questions ont généré un large débat sans toutefois parvenir à un consensus ou une conclusion. Une partie du public souhaitait que la HFEA établisse une liste de critères que les anomalies génétiques/maladies devraient remplir pour être considérées comme telles. A l'opposé, une autre école de pensée conseillait à la HFEA de s'abstenir d'établir une telle liste : il n'existe pas de standards de sévérité car il s'agit d'un terme clinique qui n'est valide que s'il se rapporte à un patient. Ce n'est donc en aucun cas le rôle de la HFEA de décider ce qu'est le terme "sévérité" et/ou le réglementer.
5.2 Réponses aux demandes de DPI, pour une nouvelle maladie ou procédure : des délais trop longs
Ce point à été soulevé à plusieurs reprises par des personnes d'horizons variés, notamment par un chirurgien neurologue, père d'un enfant atteint d'une maladie dégénérative incurable et à progression rapide. Son couple souhaite concevoir un deuxième enfant HLA-compatible avec ce premier enfant malade, à partir duquel il pourrait effectuer une greffe de moelle osseuse sans risque de rejet (saviour sibbling). La HFEA a bien noté qu'elle doit faire un important effort de rapidité au niveau de la prise décisionnelle, tout en restant aussi rigoureuse : la suggestion qu'une demande pourrait se faire simultanément avec les premiers tests génétiques sur l'enfant vivant n'a pas été exclue. La présidente de l'autorité a cependant déclaré avec conviction que les décisions ne seront pas prises à la va-vite. Et que quoi qu'il arrive, les autorisations de concevoir un "saviour sibbling" resteront à l'étude au cas par cas.
5.3 Accroître l'objectivité de la prise décisionnelle
Expérience vs. opinion
Dans un souci d'objectivité, la HFEA propose dans son nouveau Code de bonnes Pratiques que soit prise en compte dans la prise décisionnelle l'expérience d'un couple face à la maladie, plutôt que l'idée qu'ils en ont. En d'autres termes, un couple déposant une demande de recours au DPI qui a déjà eu un enfant avec une anomalie ou maladie génétique aurait plus de chances de voir sa demande acceptée qu'un couple n'ayant pas encore d'enfant. C'est à l'unanimité que les personnes présentes se sont prononcées contre ce changement, qu'ils égalaient à une épreuve et un jugement supplémentaires pour des couples faisant déjà face à une grande adversité.
"Bottom-up" vs. "Top-down"
Jusqu'à présent, les cliniques sont seules juges pour accorder, ou non, à une famille un recours au DPI pour une anomalie ou maladie génétique, ou un nouveau test, n'ayant pas encore été répertorié sur la liste des pathologies médicales acceptées. Ces décisions reposent sur des critères extrêmement personnels et des situations spécifiques aux familles qui en font la demande (cf. 2.1). En revanche, lorsque cette première autorisation est accordée, elle fait autorité, et toute autre famille peut y avoir recours, quelle que soit la situation dans laquelle elle se trouve.
Toujours dans un souci d'objectivité, la HFEA propose que le processus de la prise décisionnelle soit inversé : une liste de critères initiaux qui doivent être remplis à hauteur d'une proportion prédéfinie (au prorata de leur importance) serait établie pour que la famille soit éligible. Plusieurs personnes se sont prononcées contre cette proposition en argumentant que le DPI est un service offert aux couples et familles, et que de ce fait, l'approche se doit de rester Bottom-up.
5.4 La question de la sélection ou de la préférence
Sous le HFE Act2008, il est interdit de préférer un embryon porteur d'une anomalie génétique à un embryon non affecté, pour le replacer. Dans son interprétation de la loi, cependant, la HFEA estime que l'énoncé ne proscrit pas totalement le replacement d'embryons affectés, en particulier si lors d'un cycle unique, un seul embryon n'est pas affecté et qu'il est de mauvaise qualité. Dans ce cas particulier en effet, il existe une probabilité faible que le replacement d'un tel embryon conduise à une grossesse.
Cette question a été largement discutée, notamment par plusieurs personnes travaillant dans des cliniques habilitées à effectuer le DPI. Selon elles, malgré le grand nombre de procédures ayant été effectuées au cours des 10 dernières années, jamais un couple n'avait changé d'avis et demandé qu'un embryon porteur d'une anomalie génétique soit replacé. Et d'ajouter que cela ne devrait pas être autorisé et que de leur propre chef, elles ne replaceraient pas un tel embryon : perte de temps et d'argent des services publics.
La HFEA a pour l'instant laissé le débat largement ouvert et souhaite consulter plus largement avant de se prononcer. En fin de réunion, elle se demandait notamment à qui devrait revenir cette prise de décision : doit-elle être laissée aux cliniques de manière individuelle ou doit-elle être centralisée à la HFEA ?
5.5 L'avenir : horizon scanning
A l'heure actuelle, le DPI prend en compte seulement ces anomalies génétiques facilement identifiables ; soit une mutation unique sur un gène donné directement responsable d'une maladie ; soit un facteur de risque extrêmement important de développement de cette maladie. A l'avenir, les experts estiment que les difficultés rencontrées pour décider ou non si une anomalie génétique peut être incluse dans la liste répertoriée de la HFEA vont aller en s'intensifiant. En effet, les technologies avancent à grand pas dans ces domaines de la santé et les informations et connaissances que l'on a du génome, de l'ADN et de ses anomalies semblent s'accroître chaque jour. La probabilité est donc significative de pouvoir, à l'avenir, dépister et/ou corriger des segments entiers de l'ADN impliqués directement dans le développement ou augmentant les risques de développement de pathologies graves. Or ceci n'est pas dans la législation 2008, et il sera du ressort de la HFEA d'inclure une réglementation appropriée.
Conclusion
La nouvelle législation prenant effet le 1er octobre 2009, la HFEA, toujours dans un souci de rester à l'écoute du public, multiplie les réunions, conférences et séminaires à travers le pays. Les modifications qu'elle apportera à son Code de bonnes Pratiques seront donc, au moins en grande partie, en accord avec les attentes des parties prenantes.
[1] Diagnostic préimplantatoire (DPI)
Le DPI est une procédure à laquelle ont recours les couples et familles qui savent que leurs enfants à naître présentent un risque significatif d'hériter d'une anomalie génétique responsable d'une, ou conduisant à, une maladie sévère. Cette procédure nécessite une FIV suivie d'un test génétique, spécifique de l'anomalie recherchée. Une ou deux cellules sont extraites de l'embryon et testées génétiquement pour rechercher si l'anomalie génétique est contenue dans leur génome. Un ou deux embryons dépourvus de cette anomalie peuvent être replacés chez la mère.
