En réponse à la dengue, maladie transmise par un moustique du genre Aedes, Singapour a développé le meilleur système au monde de prévention et d'organisation de la recherche anti-vectorielle.
Cet article a été préparé par Benoist Clouet, à partir de la note "Prévention et recherche anti-vectorielles : le moustique, ennemi public n°1 à Singapour" réalisée par Julie Floch et Antoine Mynard, du service de coopération et d'action culturelle (SCAC) de la section scientifique et universitaire de l'ambassade de France à Singapour, que nous remercions pour leur collaboration.
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Focus :
Les trois axes du programme de contrôle de l'Aedes
- Surveillance active par la NEA des 10% de terrains considérés comme prédisposés à la dengue. Etablissement de cartes de présence de l'Aedes et de cas de dengue via un système d'information géographique (SIG).
- Information du public, à l'aide d'affiches placées aux arrêts de bus et stations de métro, de messages à travers les médias, de tracts expliquant aux habitants les règles de base pour limiter la prolifération des moustiques, de la publication d'une liste des clusters de malades sur le site Internet de la NEA, de programmes de contrôle dans les écoles et les chantiers de construction, etc.
- Système de sanctions, une loi de contrôle des vecteurs et pesticides prévoyant des amendes si, après un premier avertissement, rien n'est fait par le propriétaire pour supprimer les zones à risques de son habitation. Ainsi, si au moins deux cas de dengue sont signalés à la même adresse ou dans un rayon de 150 mètres, une équipe de surveillance vient examiner toute l'aire. Les peines peuvent aller jusqu'à six mois de prison et l'arrêt des travaux pour des terrains en construction.
Les bases du Singapore Green Plan 2012 sur les maladies vectorielles
- Améliorer la surveillance de vecteurs (rongeurs, moustiques) pour éviter le risque de transmission de maladies vectorielles.
- Favoriser la recherche pour mieux contrôler ces vecteurs et comprendre leur comportement.
- Réaliser des études épidémiologiques pour mieux appréhender les facteurs de transmission de ces maladies.
- Mettre en place un programme de contrôle du moustique dans les conseils municipaux et condominiums [1] (Mozzie Attack Plus).
- Développer un système de déclaration de ces maladies afin de détecter précocement l'émergence d'une maladie infectieuse.
Glossaire :
[1] Condominium : type d'habitat semblable à un immeuble ou groupe d'immeubles, offrant différents équipements aux habitants (piscine, salle de sport, etc.).
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La recherche singapourienne est organisée pour lutter contre les maladies vectorielles transmises par le moustique du genre Aedes. La dengue est la plus ciblée par ces recherches du fait de sa forte incidence en Asie du Sud-Est. Comme aucun vaccin ni traitement spécifique de cette maladie ne sont encore disponibles, Singapour a développé son système de prévention, le meilleur au monde selon les experts.
Grande source de préoccupation en matière de santé publique, les maladies vectorielles comme la dengue sont sous surveillance étroite. Située à 137 km au nord de l'équateur, la cité-Etat jouit d'un climat chaud et très humide, propice au développement des maladies transmises par le moustique Aedes. Elle lutte depuis les années 1960 contre ce fléau à l'origine d'épidémies parfois meurtrières. En 2005, dix-neuf personnes ont trouvé la mort suite à des complications de la dengue. Cette dernière inquiète ici plus que le paludisme ou le chikungunya.
Déclarée exempte de paludisme par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), Singapour se préoccupe plus de ses problèmes de dengue. Dans le monde, 50 à 100 millions de nouveaux cas de cette maladie sont détectés chaque année et au moins 2,5% d'entre eux trouvent la mort des suites d'une fièvre hémorragique. Grâce à une détection précoce et à la qualité des soins singapouriens, la proportion de morts par fièvre hémorragique est très inférieure à la moyenne régionale : dix-neuf décès en 2005, soit 0,13% des cas de dengue.
Un système de prévention mondialement reconnu
Au cours du deuxième semestre 2004, plus de 200 nouveaux cas de dengue émergeaient chaque semaine. En 2005, le seuil d'alerte - fixé à 256 nouveaux cas par semaine - était dépassé sur cinq mois consécutifs et le seuil épidémique sur deux mois consécutifs avec plus de 400 nouveaux cas de dengue et dengue hémorragique par semaine à l'automne. Battant des records, l'année 2005 a vu se déclarer 14 210 nouveaux cas. Même si le nombre de nouveaux malades en 2006 est moins important, une résurgence de la maladie peut avoir lieu à tout moment et le Gouvernement ne relâche pas ses efforts de surveillance, recherche et prévention. La dengue est en effet endémique et présente toute l'année à Singapour.
Un vaccin ou des médicaments contre la dengue et autres maladies transmises par les moustiques sont pour l'heure inexistants et le seul moyen actuel d'éviter une épidémie reste la prévention. A Singapour, la population de moustiques est gardée sous contrôle étroit et des campagnes de sensibilisation de la population sont régulièrement organisées par le Gouvernement, au travers de l'Agence nationale de l'environnement (NEA) du ministère de l'Environnement et des Ressources en eau.
Sachant que toutes les imperfections de terrains peuvent donner lieu à la formation d'une eau stagnante propice au dépôt et au développement des larves de moustiques, une partie de cette prévention tient donc dans l'amélioration du terrain, le comblement des trous, qu'ils soient naturels ou dans des structures d'urbanisation. Des groupes de volontaires sillonnent la ville à la recherche de ces niches à larves, équipés d'un kit de prévention contre la dengue. Ils font aussi du porte-à-porte et distribuent des tracts pour informer et sensibiliser la population aux méthodes de lutte anti-moustiques, organisent des conférences sur la prévention des maladies vectorielles. La NEA a ouvert une ligne téléphonique d'assistance disponible 24h/24 et 7j/7 ainsi qu'une adresse électronique à laquelle chacun peut signaler une nuisance due aux moustiques ou identifier de possibles localisations d'oeufs ou de larves de moustiques.
La recherche s'organise
Les autorités ont lancé un programme de contrôle de l'Aedes comprenant la surveillance, la sensibilisation et des sanctions (voir "Les trois axes du programme de contrôle de l'Aedes" ci-contre). Malgré ce programme parmi les meilleurs au monde, Singapour ne parvient pas à se libérer de la dengue et la recherche s'organise pour tenter d'en comprendre les causes. Outre les campagnes de prévention contre le moustique et le système de sanctions, nombre de chercheurs se penchent sur la question des maladies vectorielles. Les ministères de la Santé (MOH) et de l'Environnement s'organisent et collaborent Ainsi, trois ans après sa première édition et faisant suite à une large consultation du public et d'experts du secteur privé et publique, une deuxième version du Singapore Green Plan 2012 a vu le jour cette année (voir "Les bases du Singapore Green Plan 2012 sur les maladies vectorielles" ci-contre). Ce plan d'action sur dix ans proposé par le ministère de l'Environnement et des Ressources en eau s'intéresse aux problèmes d'environnement et les maladies vectorielles font partie de ses priorités.
L'Institut de santé environnementale (EHI), créé en 2002 par le ministère de l'Environnement, réalise des recherches sur les maladies vectorielles dans quatre domaines (voir "Quatre axes de recherche" en fin d'article). En juin 2003, l'EHI a créé le Singapore Dengue Consortium avec cinq autres groupes ou établissements de soin et de recherche - le groupe SingHealth, l'Institut de génomique de Singapour, le National Healthcare Group, l'Institut Novartis pour la recherche sur les maladies tropicales, et les laboratoires en sciences de la vie Temasek (TLL).
Ce consortium s'attache à trouver des moyens d'accélérer le diagnostic de la dengue, de déterminer son sérotype et sa séquence génomique et de déterminer le rôle des gènes du virus de la dengue dans le type et la sévérité de la maladie. Prêts à collaborer avec tout autre organisation travaillant dans ce domaine, les membres partagent leurs connaissances, leur savoir-faire pour accélérer les travaux en vue de la mise au point d'une thérapie (médicament, vaccin).
Par ailleurs, différents projets sont en cours au Tan Tock Seng Hospital pour mieux comprendre la maladie, déterminer les facteurs déclenchants la fièvre hémorragique de dengue, ainsi que la pathogénicité d'une manifestation occulaire apparaissant chez certains patients.
Aucun vaccin n'a encore été trouvé, ni de traitement spécifique. Le principal problème dans la recherche du vaccin tient dans l'existence de quatre sérotypes différents : pour qu'un vaccin soit vraiment efficace contre la dengue, il doit protéger contre chacun de ces sérotypes. En effet, après une première infection par l'un d'eux, le risque de développer une fièvre hémorragique est beaucoup plus important lors d'une deuxième infection, s'il s'agit d'un autre sérotype.
Encore d'importants verrous
La population singapourienne est de plus extrêmement dense (plus de 6 630 habitants au km2) et l'île est fortement urbanisée avec de petits terrains favorisant la transmission du virus. Les malades contaminés peuvent infecter à leur tour des moustiques alors même qu'ils ne présentent pas ou pas encore de symptômes. De récentes études ont montré l'inefficacité de la fumigation dans l'arrêt de l'expansion de l'épidémie. Cette expansion semble par contre limitée si la population de moustiques est réduite. Néanmoins, le sol sans relief de Singapour permet un accès facile à tout ses recoins et un épandage uniforme et complet.
Inhérentes au fonctionnement de la recherche singapourienne, d'autres limites ont été soulevées par le comité d'experts locaux et internationaux sur la dengue formé fin 2005 afin d'analyser la situation singapourienne. Le programme de contrôle de la dengue devrait selon eux se réorganiser en une unité centrée sur la recherche et le contrôle de vecteurs, dirigée par une seule et unique personne et ayant l'accès aux données nationales de surveillance. L'organisation de la direction des programmes semble être le plus gros point faible du système de recherche singapourien sur la dengue. Il est aussi important d'établir une meilleure communication entre les équipes de chercheurs, une meilleure collaboration et le partage de données entre les épidémiologistes et les agents chargés du contrôle de vecteurs et des opérations.
Singapour est située dans une région où le problème de la dengue est en nette augmentation et ceci malgré un programme de contrôle le plus efficace au monde. L'introduction du virus dans cette île densément peuplée peut survenir à tout moment sous une forme déjà connue ou un nouveau sérotype au potentiel épidémique plus important. Les moustiques changent et résistent aux insecticides, posant le problème de la recherche de nouveaux moyens d'extermination qui ne soient pas destructeurs pour l'homme. D'après les experts, Singapour serait plus efficace dans ce combat si elle se dotait d'un nombre plus important d'experts en entomologie et concentrait ses recherches sur l'épidémiologie.
Le point sur :
Quatre axes de recherche
- L'épidémiologie qui étudie les cycles de dengue. Il y a en général des pics de nouveaux cas dans les mois les plus chauds (en milieu d'année) mais le pic de 2004 a duré jusqu'en février 2005 avec un nombre de malades en 2005 (au plus bas de l'épidémie) égal au plus haut pic des épidémies de 2002 et 2003. L'équipe du Dr Farzad Olfat s'intéresse actuellement au séquençage et à la classification phylo-génétique des virus de la dengue.
- Le diagnostic qui inclut le contrôle de l'immunité de la population et la détection et l'étude des cas asymptomatiques et non détectés, l'étude de la dynamique de transmission du virus au sein d'un groupe, l'analyse du virus avec étude des cas importés, réguliers. En collaboration avec les hôpitaux Tan Tock Seng, National University Hospital et KK Women's and Children's Hospital, l'EHI a développé différents outils de diagnostic pour cibler les différentes étapes de la maladie (PCR, IgA, dépistage).
L'Institut a aussi mis au point un moyen diagnostique non invasif réalisé sur un échantillon de salive du patient et utilisant la technique d'hybridation dot blot IgA, IgG et IgM.
- Le contrôle de vecteurs qui comprend l'étude du comportement des moustiques, l'évaluation et développement d'outils de mesure de contrôle du moustique (vol, adaptation, nouvelles stratégies de contrôle, efficacité des insecticides) et les moustiques transgéniques : un projet entre l'équipe du Dr Christina Liew avec l'Oxford University et la compagnie britannique de biotechnologies OxiTech a donné des résultats encourageants concernant ces moustiques qui semblent avoir un bon potentiel de survie et de reproduction.
- La surveillance qui contrôle l'émergence de nouveaux sérotypes ou virus. En collaboration avec les autres membres du Dengue Consortium, l'Institut séquence et contrôle la répartition temporelle et géographique des quatre sérotypes du virus. Un projet en partenariat avec l'hôpital Tan Tock Seng et le MOH vise à comprendre leur distribution et essayer de définir l'impact de l'arrivée d'un nouveau sérotype dans la région.
