Tandis que la robotique chirurgicale japonaise s'enrichit d'innovations, ses applications peinent toutefois à se répandre. Une frilosité qu'expliquent en partie la réglementation et un attentisme corporatiste.
Cet article a été préparé par Arnaud Queyrel, à partir du rapport "Chirurgie, robotique, culture japonaise : une première esquisse" réalisé par Marie-Christine Pouchelle, du Centre Edgard Morin (ex-CETSAH, Paris) en relation avec Pierre Dauchez du service pour la Science et la Technologie de l'ambassade de France au Japon ; nous les remercions pour leur collaboration.
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La chirurgie robotisée, au Japon, oscille encore entre un certain attentisme et des développements innovants inaugurant une nouvelle ère chirurgicale. Celle-ci pourrait en particulier s'appuyer sur le développement de microrobots endoscopiques. Toutefois, il s'agit encore pour le pays de modifier certains de ses repères, façonnés notamment par des dispositions légales traditionnelles.
Le fait que le ministère de la Santé japonais n'a pas encore donné d'agrément à la robotique chirurgicale représente une difficulté initiale majeure dans les tentatives de comparaison dans l'utilisation de cette technique entre les hôpitaux japonais et français. Pourtant, une demande d'agrément a été introduite dès 2002, sachant que le Japon se positionne en tête de la robotique mondiale. Cependant, la robotique chirurgicale japonaise elle-même semble encore s'appuyer exclusivement sur un système américain, qui serait exploité, d'ailleurs toujours à titre expérimental, dans quatre hôpitaux seulement : il s'agit du système da Vinci de chirurgie mini-invasive avec télémanipulateur, un dispositif également présent dans les hôpitaux français. L'an dernier, l'hôpital universitaire Keio (Tokyo) avait, pour sa part, cessé les expérimentations de chirurgie robotisée. Cette situation de quasi-monopole actuel d'une technologie américaine sur un créneau non seulement commercialement pratiquement captif mais qui touche un domaine aussi sensible que celui de la santé (revêtant par là même un caractère fortement stratégique) pourrait d'ailleurs expliquer, par souci nationaliste, la frilosité actuelle japonaise en matière de reconnaissance et de diffusion de ces solutions. Car le Japon pourrait bien en effet préparer le développement de ses propres plates-formes technologiques de chirurgie assistée par ordinateur.
Des chirurgiens précurseurs
Toutefois, d'autres arguments sembleraient intervenir en défaveur de l'extension de cette chirurgie dans le pays : la dépendance, au Japon, des dispositifs robotiques à la pharmacie et les études cliniques, dont les coûts et la durée excessifs limitent leur nombre. Au Japon, les délais d'autorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments et des dispositifs médicaux atteignent quatre ans en moyenne. A ce sujet, en mars dernier, par le biais d'une déclaration (à Paris) de son directeur adjoint à la division des affaires économiques du service de la politique de santé, le ministère japonais de la Santé, du Travail et du Bien-être a fait part de sa volonté de raccourcir ces délais.
Cependant, certains chirurgiens disposent déjà néanmoins d'une habilitation à exploiter le système mais sous leur propre responsabilité. Ainsi, le professeur Makoto Hashizume, directeur du Centre de médecine avancée et de l'innovation technologique, avait opéré à l'hôpital universitaire de Kuyshu, au printemps 2007, une centaine de patients des organes digestifs avec da Vinci. Aucun de ses patients n'a d'ailleurs refusé ce mode d'intervention. Consacrant 30% de son activité à la chirurgie endoscopique, le professeur Hashizume mène dans son laboratoire le projet "Movement Resolution Image guided robotic surgery" (MRI). Ce projet relatif aux méthodes de navigation s'attelle à réduire la déformation des images induite par le champ magnétique et à superposer les images en 3D et en 2D, en temps réel. Cette manipulation des images doit permettre au chirurgien d'obtenir une stabilisation visuelle traduisant la synchronisation, sur site opératoire, du mouvement des instruments et de celui des organes. L'excellence de la précision obtenue permettrait d'utiliser un très petit robot esclave.
En France, les travaux en assistance au geste chirurgical mené par l'Institut national de recherche en informatique et en automatique (Inria) ont conduit au développement de lunettes de visée dotée de réalité augmentée qui permet d'éviter les zones sensibles et de guider le geste chirurgical, en chirurgie cérébrale, par le point plus court. Cet outil réalise la fusion de données d'imagerie issues de diverses sources (IRM,...). Les outils développés à l'Inria permettent également de retranscrire la texture et les toucher des organes comme d'optimiser le trajet des gestes opératoires.
La robotique au profit de l'ambulatoire
Pour revenir aux travaux du professeur Hashizume, ce dernier mène également le projet "Natural Orifice TransAbdominal Endoscopic Surgery" (NOTAES) de capsule robot à ingérer par le patient pour mener des investigations endoscopiques autonomes abdominales. En France à nouveau, l'Institut des microtechniques de Franche-Comté (IMFC, Besançon) possède un savoir-faire reconnu dans l'élaboration de ce type de capsule puisqu'il a fortement contribué, il y a déjà quelques années, au développement de la capsule intestinale (munie en particulier d'une caméra) commercialisée par la société israélienne Given Imaging. En tout cas, par son caractère de moins en moins invasif et traumatique, cette chirurgie conviendrait en particulier à une population de plus en plus âgée, telle que la tendance se manifeste au Japon. Par son emploi, cette chirurgie pourrait déboucher sur la suppression de l'hospitalisation classique au profit de l'ambulatoire. Elle s'intégrerait parfaitement aux programmes sociaux et d'habitat japonais déjà mis en oeuvre pour réduire le processus d'entrée en dépendance. Pour le professeur Hashizume, da Vinci ne représente toutefois qu'un outil de surcroît imparfait en matière de retour d'effort et d'assistance puisqu'il nécessite, sur ce dernier point, la présence d'un assistant humain auprès du patient. Il loue en revanche l'intérêt de cette chirurgie assistée par ordinateur (concrétisée par da Vinci) pour la liberté qu'elle donne au geste chirurgical par rapport à la chirurgie endoscopique classique.
Le professeur Hashizume pose par ailleurs l'un des enjeux futurs de la complémentarité entre cette chirurgie robotique et téléchirurgie : pouvoir former du personnel - jusqu'aux infirmières elles-mêmes - qui interviendra directement sur le patient par des anesthésies notamment. Cela pourrait déboucher sur un important changement dans l'acte médical au Japon puisque les infirmières japonaises posent jusqu'à présent, en général, assez peu d'actes techniques. A noter qu'en France, l'Inria a désormais cessé ses travaux en télémédecine.
De la vidéo aux microrobots
Pour sa part, le Pr Makoto Oda, spécialiste d'endochirurgie, opère à l'hôpital universitaire de Kanazama où, membre du département de téléchirurgie et de géomédecine, il dirige le service de chirurgie thoracique. Dans cet hôpital, reconstruit en 2005, les chirurgiens disposent de salles d'opérations très informatisées dotées de la transmission d'imagerie, du télétransfert des dossiers de patients,... Pour ce médecin, la vidéo présente l'intérêt d'offrir une meilleure vision du site opératoire et de permettre l'accomplissement plus rapide du geste. Il souligne également son intérêt pour l'apprentissage des jeunes chirurgiens. Seul écueil soulevé par ce professeur (entraîné sur la console da Vinci à Strasbourg, en 2006) : le temps trop long de suivi par vidéo de la procédure d'intervention complète. De son côté, le service de chirurgie cardiaque du Pr Go Watanabe, bien que disposant depuis 2006 d'une plate-forme robotisée da Vinci, limitait encore son usage, au printemps 2007, à la dissection de l'artère mammaire. La grande réticence à l'utiliser pour les organes mobiles s'explique par la crainte d'hémorragies impossibles à stopper immédiatement, les médecins - chirurgiens et pédiatres particulièrement - redoutant les plaintes et procès semble-t-il croissants des patients. Le Pr Go envisage néanmoins l'usage ultérieur de ce robot pour des pontages coronariens et l'exérèse des tumeurs du médiastin.
Dans cette perspective, les équipes des professeurs Oda et Watanabe, conduisent actuellement des expérimentations animales. Cette fois au département des micro-nanosystèmes dirigé par le professeur Toshio Fukuda, à l'université de Nagoya, les équipes travaillent sur le concept de "microrobot", concrétisé par un prototype susceptible de traiter les anévrismes des artères cérébrales. Dans ce cas, les microrobots sont placés par une sonde munie d'un cathéter (d'un millimètre de diamètre) introduits et manoeuvrés par les chirurgiens dans les vaisseaux. La sensation tactile, inédite, est apportée aux médecins par un capteur de force qui mesure la pression du dispositif sur les vaisseaux. En quoi consiste alors le traitement ? A emboliser l'anévrisme par l'introduction, par le microrobot, d'une pelote qui va remplir l'anévrisme et le protéger contre la pression du flux artériel.
L'apprentissage par la simulation
Un modèle 3D en silicone du tronc artériel, reproduisant les propriétés physiques du tissu vasculaire (élasticité et coefficient de friction) permet de simuler au préalable l'intervention ; cette étape permet, en particulier, de visualiser les pressions appliquées sur les parois artérielles par le dispositif et de définir ainsi les meilleures stratégies tant thérapeutiques puis opératoires à suivre. L'emploi de ce modèle en silicone - complété d'une pompe simulant le flux sanguin - découle de l'insuffisance des résultats qui avaient été obtenus par l'expérimentation sur des chiens. Ce modèle "patient specific Endo-Vascular Educator" (EVE), reproduisant une grande partie du système vasculaire à l'exception de la moitié inférieure des jambes, offre également l'avantage, contrairement à la plupart des autres robots présents sur le marché, de servir à l'apprentissage de la chirurgie endovasculaire comme à évaluer les compétences des praticiens chevronnés. Fain-biomédical Inc., la société (essaimée du département du Pr Fukuda) qui fournit ces modèles peut également les personnaliser au départ des données individuelles issues de l'IRM des patients. A l'entraînement encore le plus répandu, parmi ses confrères, sur animaux, le Pr Fukuda, par ailleurs soucieux du manque d'attention portée aux patients, préfère le passage par simulateurs artificiels avant d'intervenir sur des humains. A noter que l'artefact fabriqué est féminin et que cette option se rapproche du statut "féminin" de tout patient prêté par la culture hospitalière en France ; la thérapeutique, surtout chirurgicale, obéissant pour sa part à un modèle guerrier, quel que soit le sexe du thérapeute. D'autre part, le Pr Fukuda considère les fourmis comme un modèle comportemental de l'apprentissage, cette fois, des robots à coopérer entre eux.
Une tentative de rapprochement culturel
Les conditions dans lesquelles ont été adoptées les procédures endoscopiques en chirurgie digestive peuvent fournir un élément de comparaison pour définir les conditions d'adoption de la chirurgie robotisée. En effet, chirurgie endoscopique et robotisée partagent ce point commun : elles sont susceptibles de remettre en cause les équilibres socioprofessionnels et les repères culturels des praticiens. A ce sujet, le docteur Philippe Mouret témoigne des difficultés rencontrées dans le milieu chirurgical français, comme innovateur praticien en clinique privée, à Lyon. Pour ses travaux de pionnier en chirurgie endoscopique, Philippe Mouret a reçu le prix de la fondation Honda, en novembre 2007, à Tokyo. Et lors du discours qu'il a prononcé à cette occasion, il a relaté ses difficultés de chirurgien novateur n'appartenant ni au cercle des professeurs d'université, ni au secteur public et au milieu parisien. Aussi, il a fait état d'un tabou important qui prévalait encore chez les chirurgiens des années 1970 et 1980 (et ce, malgré l'existence de très rares précurseurs qui l'avait brisé dès 1917) : celui lié à la notion d'agression chirurgicale. Dans ce contexte avivé par le mythe - encore parfois vivace dans le cénacle chirurgical - consacrant le chirurgien par sa pratique de la "grande ouverture", réduire les ouvertures ne présentait dès lors, à cette époque, aucun intérêt pour quiconque. D'autre part, la rencontre des pratiques endoscopiques et chirurgicales bouleversait aussi les deux mondes de la culture médicale et chirurgicale. Des mondes qui entretiennent, au moins en France, des rapports assez souvent conflictuels.
Une question de simplicité
Selon Philippe Mouret, les chirurgiens japonais seraient les seuls au monde à avoir adopté le procédé qu'il a lui-même inventé en 1988 : la suspension de la paroi abdominale. Ce procédé, en remplaçant l'insufflation, permet une plus grande souplesse dans le choix ultérieur de la démarche opératoire. Connaître désormais les raisons de cette spécificité japonaise présente un intérêt en particulier à l'aune des arguments pas seulement purement techniques qui sembleraient en être la cause. Ainsi, le choix des japonais pourrait-il s'expliquer par l'approche plus "économique" permise par la procédure. Une approche qui associe tout à la fois simplicité et souplesse de mise en oeuvre, bref une haute praticité en quelque sorte dépouillée d'artifices. Cet éclairage pourrait alors apporter une réponse aux réticences des doyens actuels de la chirurgie japonaise face à l'usage et à la diffusion de la robotique. En effet cette dernière peut leur sembler, a priori au moins, cumuler plusieurs inconvénients : de la complication superflue, un allongement des temps opératoires et, finalement, un coût élevé ? Maintenant, par rapport à leurs aînés, comment réagissent les jeunes chirurgiens japonais ? Philippe Mouret clôture en tout cas son discours par un regret : celui de l'intérêt plus marqué de ses confrères (français) par les nouvelles technologies pour elles-mêmes que par le perfectionnement de leur métier (incluant les gestes et le cheminement opératoire). Reste à connaître désormais la position des Japonais à cet égard, sachant leur goût pour la "High Tech".
Pour en savoir plus :
Institut interdisciplinaire d'anthropologie du contemporain, unité mixte de recherche 8177 (CNRS / Ecole des hautes études en sciences sociales) - Centre Edgar Morin (ex-CETSAH) - Marie-Christine Pouchelle, directeur de recherches au CNRS - email : Marie-Christine.Pouchelle@ehess.fr - http://www.ehess.fr/centres/cetsah
